［様式１］

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日

　

ふるさと登録届

　

　

　群馬県体育協会　会長　様

　群馬県競技団体　会長　様

　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　当該競技者名　　　　　　　　　　　　　　　　 印

　

　国民体育大会ふるさと選手制度により私の「ふるさと」を 群馬県 として、次の通りお届けします。

　

１　当該競技者

競　技　者　名	性 別	生　年　月　日
（ふりがな）		昭和・平成 　　　 　年　　月　　日

２　参加競技（種別・種目）

競　技　名	種　別　名	種　目　名

３　現住所

４　連絡先

ふ り が な
〒　　　−
電　話　番　号	携　帯　電　話　番　号

５　「ふるさと」に関する確認事項

　

　(1) ふるさと登録の利用

　(2) 前回国民体育大会出場の所属都道府県名

　(3) 卒業した学校名

　　 ※　○○○高等学校または○○○中学校など学校名を明確に記入する。　

　(4) 卒業した学校の所在地

※　都道府県名から記入する。